Az ápolónak elsődleges feladata az, hogy minden beteg megkapja az ellátást és a kezelést. Bár néhányan azzal érvelhetnek, hogy a dokumentáció nem olyan fontos, mint a beteg közvetlen ellátása, a megfelelő dokumentáció valóban segít az orvosi csapat többi tagjának hatékony kezelésben. Ezt az információt használják a beteg kezelésének tervezésére és beállítására, valamint a szolgáltatások pontos kiszámítására. Ezenkívül a dokumentáció megvédi a nővért a rosszindulatú öltönyöktől. A megfelelő térképezés kritikus fontosságú az orvosi létesítmény és az ápolók jogi intézkedésektől való védelme és a betegek számára a lehető legjobb ellátás biztosítása érdekében.
$config[code] not foundReleváns információ
Az ápolók dokumentálják az alapvető egészségügyi információkat, mint például a beteg létfontosságú jelzéseit, panaszait, megrendelt orvosi vizsgálatait és eredményeit. Ezen túlmenően, az ápolók feljegyezhetnek tüneteket vagy viselkedéseket, amelyeket személyesen tanúskodnak. Ezek objektív megfigyeléseknek kell lenniük, amelyek a beteg egészségére vonatkoznak, nem pedig a beteg érzéseiről és attitűdjeiről szóló szubjektív vélemények. Az ápolók rögzítik a kezelések és gyógyszerek kezelését is; orvosok rendelése; és a beteg állapotának bármilyen változása. Míg a beteg orvosi diagnózisa a teljes diagram fontos része, az ápolók nem diagnosztizálnak; ez az orvos felelőssége.
Tiszta és pontos bejegyzések
Az ápolóknak a bejegyzéseket olvasható kézírással kell kitölteniük. A táblázatoknak csak a ténybeli információkat és nem a nővér véleményét kell tartalmazniuk. A rövidítéseket csak akkor szabad használni, ha azokat az egészségügyi intézmények szakpolitikái jóváhagyják, és ezeket következetesen kell használni. Az ápolóknak a kezelés után a lehető leghamarabb dokumentálniuk kell az ápolást, és a táblázatoknak tartalmaznia kell a gondozás idejét.
A nap videója
Az Ön számára a Sapling által elhozták Önöket a Sapling általA hibák kijavítása
A beteg orvosi nyilvántartásának megváltoztatása illegális. Ha egy nővér hibát követ a bejegyzés írásakor, akkor a hiba helyes korrigálásának módja, hogy egy vonalat rajzol a hibán keresztül, és aláírja vagy elindítja a módosítást. Ne használjon korrekciós folyadékot a hibák törléséhez. Ezen túlmenően, az ápolók nem szabad elpusztítani az orvosi feljegyzéseket, és nem lehetnek korábbi bejegyzések.
Jogi megfontolások
A megfelelő ábrázolás nemcsak megkönnyíti a minőségi ellátást, hanem a betegtáblák is elsődleges bizonyíték az ápolókkal szembeni orvosi rendellenes ügyekben. Minden államnak van egy korlátozási ideje, vagy egy korlátozott időtartama, amely alatt a beteg pert indíthat. Pennsylvania-ban például az elévülési határidő két év. A diagram áttekintése lehetővé teszi az ápolók számára, hogy visszahívják az esetet és az általuk tett lépéseket, valamint lehetővé teszik az ügyvédek számára, hogy vizsgálják felül a betegeknek nyújtott kezelést. Ha egy nővér nem tudja pontosan kitölteni a táblázatot, akkor gondatlanságot találhat a feladataiban.
Elektronikus orvosi nyilvántartások
Egyes orvosi létesítmények elektronikus orvosi feljegyzéseket használnak, amelyek ugyanazokat a megfelelő grafikonokat igénylik, mint a papírrekordok. Az ápolóknak biztosítaniuk kell, hogy a rekordok pontosak legyenek, és tartalmazzák az összes szükséges információt. Ezen túlmenően, az ápolóknak meg kell védeniük a hozzáférési jelszavukat, hogy a nyilvántartások ne sérüljenek meg. Jegyzeteik és dokumentációjuk megadása után az ápolóknak meg kell menteniük a munkájukat és zárniuk kell a képernyőt, hogy megvédjék a betegek magánéletét.
