Az orvosi jelentések a beteg orvosi feljegyzéseinek alapját képezik, akár papír, akár elektronikus formában. Orvosi konzultációs jelentés készül, vagy valószínűleg diktálható, amikor az egyik orvos egy másik betegtől kér egy konzultációt a beteg sajátos orvosi problémájáról. Például egy belsõ orvos konzultálhat egy pulmonológussal, ha a cukorbeteg páciense elkezdi a légszomjat. Általánosságban elmondható, hogy az orvosi konzultációkban szereplő információk bizonyos fejezetekben elkülönülnek. Néha a konzultációs jelentés levél formájában lehet, címsorokkal vagy anélkül.
$config[code] not foundÍrja be a jelentés fejlécét vagy a címelemeket. Ezek azonosítják a konzultáló orvost, az előterjesztő orvost, a konzultáció időpontját és a beteg azonosító adatait.
Kezdje el a levél jelentését vagy testét a „Betegazonosító” és „Az indok indoka” címmel, vagy egy bevezető bekezdéssel, amely ezt az információt tartalmazza. Például: „A beteg egy 32 éves cukorbeteg nő, aki a légszomjra utal.”
Ismertesse a beteg történetét. Használjon több olyan címet, mint például a „jelenlegi betegség története”, „múltbeli orvosi történelem”, „múltbeli sebészeti történet”, „gyógyszerek”, „allergia”, „családi történelem”, „szociális történelem” és „rendszerek áttekintése”. A „Rendszerek áttekintése” felsorolja a testrendszer további alfejezeteit (pl. Fej, szem, fül, orr és torok, légzőrendszer, szív, gyomor-bélrendszer, endokrin) és a beteg által minden egyes rendszerben tapasztalható tüneteket.
Ismertesse a páciens vizsgáját a „Fizikai vizsgálat” alfejezet alatt. Az ebben a szakaszban szereplő alfejezetek tartalmazhatnak „Általános megjelenést”, „Fej, szemek, fülek, orr és torok”, „Nyak”, „Tüdő”, „Szív,” Hasi, „Végtagok”, „Bőr”, „Neurológiai” és bármely más, ami releváns lehet. A tanácsadó szakterületére vonatkozó alfejezet valószínűleg részletesebb lesz, mint a többi. Az orvos dönthet úgy is, hogy nem hagyja ki a konzultáció szempontjából nem releváns információkat. Például egy ortopéd, aki egy lehetséges lábtörés miatt konzultált, nem tartalmazhat fülvizsgálatot a beteg értékelésében.
Ismertesse a „Laboratóriumi tanulmányok” és a „Diagnosztikai tanulmányok” címsor alatt megtekinthető releváns tesztek eredményeit. Ez magában foglalhatja a specifikus tesztértékek felsorolását és azt, hogy ezek az értékek normál határokon belül vannak-e. Ez magában foglalhatja a már elkészített képalkotás eredményeit is, mint például az X-sugarakat vagy a mágneses rezonanciát.
Használja az „Értékelés” vagy „Impression” címet, hogy kifejezze szakmai véleményét a beteg állapotáról a történelem, a fizikai vizsga és a laboratóriumi vizsgálatok alapján. A tanácsadó szakmai véleménye a szakterületéhez viszonyítva, figyelembe véve a beteg egyéb körülményeit is. A tanácsadó felsorolhat egy valószínű diagnózist vagy több lehetséges diagnózist. Például egy tanácsadó allergiának előfordulhat, hogy fontolóra kell vennie, hogy a beteg bőrkiütését nem az élelmiszer-allergia okozza-e, hanem a bőr alatti állapota.
Magyarázza el a beteg állapotának kezeléséhez szükséges lépéseket a „Terv” vagy „Ajánlások” címmel. A 6. lépésben bemutatott példában az allergológus rendelhet, vagy javasolhatja az orvostudományi rendet, az élelmiszer-érzékenységi tesztet, vagy további utalást javasolhat egy bőrgyógyász. Ebben a szakaszban meg kell jelölni, hogy szükség van-e további konzultációra a konzultáló orvosnál.
Végezzük el a konzultációs jelentést vagy egy levelet egy mondattal vagy bekezdéssel, amely a háziorvosnak köszönhető a tanácsadó orvosnak a beteg gondozásában való részvételéről. Ha szükséges, a szakaszban is meg kell adni az elérhetőségeket. Ha a jelentés türelmes konzultációt folytat, a tanácsadónak jeleznie kell, hogy folytatja-e a beteget a referens orvos mellett.
Tipp
Az orvosi létesítményeknek gyakran egyedi formátuma és követelményei vannak az orvosi jelentésekhez. Tartsd magad előtt egy sablont a diktálás közben, hogy segítsen megtartani gondolataidat és a jelentést a pályán.
